assesmen-kb-tk Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nama Lengkap AnakNama PanggilanNama SekolahTempat / Tanggal LahirNama Orang TuaPekerjaan Orang TuaApakah Sebelumnya KB/PPT?YaTidakJenis KelaminLaki-LakiPerempuanAgamaIslamKristen KatolikKristen ProtestanHinduBudhaStatus dalam KeluargaKandungTiriAngkatAnak ke dari Jumlah SaudaraAlamat LengkapNomor TeleponTinggi Badan AnakBerat Badan AnakHobi / Minat AnakAspek komunikasiA1. Komunikasi reseptifMampu mempertahankan kontak mataMampuBelum MampuMampu merespon ketika dipanggilMampuBelum mampuMampu memahami objek aktivitasMampuBelum mampuMampu mengikuti instruksi verbal 1 aktivitasMampuBelum mampuMampu mengikuti instruksi verbal 2 aktivitasMampuBelum mampuAspek komunikasiA2. Komunikasi EkspresifMampu mengeluarkan suaraMampuBelum mampuMampu mengucapkan kata yang bermaknaMampuBelum MampuMampu memahami objek aktivitasMampuBelum mampuMampu menirukan ucapanMampuBelum MampuMampu mengucapkan nama benda di sekitarMampuBelum MampuMampu menjawab pertanyaan sederhanaMampuBelum MampuAspek komunikasi (copy)A3. Komunikasi PragmatisMampu bersosialisasi dengan orang baruMampuBelum MampuMampu terlibat dalam percakapanMampuBelum MampuAspek PerilakuB1. Perilaku AdaptifMampu duduk tenangMampuBelum MampuMampu mengikuti jadwalMampuBelum MampuMampu menyelesaikan tugas yang diberikanMampuBelum MampuPatuh terhadap aturanMampuBelum MampuMampu beradaptasi dengan orang baruMampuBelum MampuMampu beradaptasi dengan materi baruMampuBelum MampuAspek PerilakuB2. Perilaku MaldaptifMudah marah/menangisYaTidakAgresifYaTidakSulit duduk diamYaTidakMudah bosan ketika mengerjakan tugasYaTidakPerhatian kurang dan mudah teralihkanYaTidakTidak mampu menyelesaikan tugasYaTidakAspek PerilakuB3. Perilaku HipoaktifTampak tidak merespon sekitarYaTidakTampak enggan mengikuti aktivitas yang diberikanYaTidakLama dalam merespon stimulus yang diberikanYaTidakAspek PerilakuB4. Perilaku HiperaktifSulit duduk diam, sering meninggalkan tempatYaTidakSenang berlari-lari disetiap kesempatanYaTidakTidak kenal lelahYaTidakSering memanjat di situasi yang tidak semestinyaYaTidakAspek MotorikC1. Pre-requisiteKaku dalam bergerakYaTidakMudah kehilangan keseimbanganYaTidakPostur tubuh merosot/membungkukYaTidakMenabrakkan diri pada benda-bendaYaTidakBerjalan jinjitMampuBelum MampuMenghentakkan kakiMampuBelum MampuAspek MotorikC2. Motorik KasarBerjalan mengikuti jalurMampuBelum MampuBerjalan dipapan titianMampuBelum MampuMelompatMampuBelum MampuMelompat dengan halang rintangMampuBelum MampuMelempar bolaMampuBelum MampuBerjalan ditempatMampuBelum MampuBerjalan MundurMampuBelum MampuMelompat dengan 2 kakiMampuBelum MampuMemanjatMampuBelum MampuAspek MotorikC3. Motorik HalusMemegang bendaMampuBelum MampuMengambil bendaMampuBelum MampuMengambil benda dengan sumpitMampuBelum MampuMemasukkan benda ke wadahMampuBelum MampuMenyelesaikan PuzzleMampuBelum MampuMencocokMampuBelum MampuMewarnaiMampuBelum MampuAspek KognitifD1. Pra-KognitifMemasangkan dua benda asli yang samaMampuBelum MampuMampu membangun menara 6-8 balokMampuBelum MampuMemasangkan benda asli dengan gambarMampuBelum MampuMengelompokkan benda asli dengan gambarMampuBelum MampuMengelompokkan benda berdasar persamaanMampuBelum MampuMengurutkan bendaMampuBelum MampuMengidentifikasi anggota tubuhMampuBelum MampuMengidentifikasi benda disekitarMampuBelum MampuAspek KognitifD2. Akademik DasarMampu memegang pensilMampuBelum MampuMampu mencorat-coretMampuBelum MampuMampu menebaliMampuBelum MampuMampu membilang angkaMampuBelum MampuMampu menghitung jumlah bendaMampuBelum MampuMampu menyebutkan nama hewanMampuBelum MampuMampu menyebutkan bentukMampuBelum MampuMampu menyebutkan warnaMampuBelum MampuAspek SensorisE1. PenglihatanSering menutup mataYaTidakKurang perhatian saat melakukan pekerjaan diatas mejaYaTidakMerasa terganggu ketika ruangan terlalu terangYaTidakAspek SensorisE2. PendengaranMerespon bunyiMampuBelum MampuBerbicara dengan suara kerasMampuBelum MampuMencari sumber bunyiMampuBelum MampuMerasa terganggu dengan suara ributYaTidakMampu mengidentifikasi bunyiMampuBelum MampuAspek SensorisE3. PembauMerespon bau harum dengan semestinyaMampuBelum MampuMerespon bau tidak harum dengan semestinyaMampuBelum MampuMembaui benda yang dipegangMampuBelum MampuAspek SensorisE4. PengecapMenolak teksur tertentu dari makananYaTidakMenolak makanan yang terlalu panas/terlalu dinginYaTidakMenolak makanan dengan rasa yang terlalu kuatYaTidakSering tersedak saat makanYaTidakMenjilat atau merasakan benda yang tidak dapat dimakanYaTidakAspek SensorisE5. TaktilPeka terhadap rasa sakit di anggota tubuh luarYaTidakPeka terhadap suhuYaTidakMenolak memegang benda dengan tekstur tertentuYaTidakAspek SensorisE6. PropriosepsiHipersensitivitas (kaku dalam bergerak, postur tubuh seperti ingin jatuh, berantakan dalam menulis, makan, tidak mampu memanipulasi benda kecil)YaTidakHiposensitivitas (menabrakkan badan, memukul, atau menggigit)YaTidakAspek SensorisE7. VestibularHipersensitivitas (takut ketika dipeluk, takut ketika berada di benda yang bergerak, takut melakukan gerakan sederhana)YaTidakHiposensitivitas (bergerak tanpa memperhatikan arah)YaTidakKemandirianF1. Merawat DiriMembersihkan ingusMampuBelum MampuBisa Mandiri sendiriMampuBelum MampuMenggosok gigiMampuBelum MampuMelepas pakaianMampuBelum MampuMemakai pakaianMampuBelum MampuMelepas sepatuMampuBelum MampuMemakai sepatuMampuBelum MampuBuang air kecil ditoiletMampuBelum MampuKemandirianF2. ToilettingBuang air besar ditoiletMampuBelum MampuBersih diri setelah selesai buang airMampuBelum MampuMakan dengan mandiriMampuBelum MampuMinum dengan mandiriMampuBelum MampuAspek Emosi dan SosialApakah anak dapat diajak dalam kegiatan menyusun gambar(puzzle) dan mewarnai ? YaTidakApakah anak mau diajak untuk membersihkan ruangan kelas?YaTidakApakah anak bisa mengikuti permainan sesuai dengan aturan permainan?YaTidakApakah anak biasanya bermain dengan anak lain? YaTidakApakah anak cepat bergaul dengan teman yang baru dikenalnya?YaTidakApakah anak suka membantu/menolong temannya yang sedang kesulitan?YaTidakApakah anak mau meminjamkan barang/mainannyakepada anak lain?YaTidakApakah anak mau berbagi makanan/tempat dengan temannya?YaTidakApakah anak mau bergaul dengan siapa pun di sekolah?YaTidakApakah anak suka menunjukkan kesedihan jika ada anak lain mengalami musibah?YaTidakApakah anak suka mengingatkan anak lain untukmemperhatikan saat guru/temannya sedang berbicara?YaTidakApakah anak langsung terdiam/berusaha tidak tertawa saat ada temannya bersedih?YaTidakApakah anak berusaha menghibur/menenangkan temannya yang sedang bersedih/cemas?YaTidakLeissureH1. Aktivitas Favorit AnakLogis-Matematis (Berhitung)YaTidakSpasial (Menyusun puzzle, balok, atau lego)YaTidakKinestetik (Menari, aktivitas yang melibatkan fisik)YaTidakMusik (Bernyanyi dan memainkan alat musik)YaTidakInterpersonal (Bercerita dan Bertanya)YaTidakIntrapersonal (Menulis diari, menyelesaikan tugas yang memerlukan konsentrasi)YaTidakLinguistik (Membaca, menulis cerita, dan bercerita)YaTidakNaturalis (Berkebun, dan merawat binatang)YaTidakArtistik (Menggambar, melukis, meronce dan aktivitas seni rupa lainnya YaTidakInformasi KhususGangguan kesehatan (penyakit menular, penyakit kronis, kejang)Riwayat PenyakitAlergi makanan/minumanBentuk Penghargaan favoritBentuk hukuman yang disarankanPenyebab marah/menangisUpaya mengatasi kemarahan/kondisi menangis anakRiwayat traumatis (psikologis)Gaya belajar yang diminatiKonsumsi ObatRiwayat Kehamilan / Kondisi KhususAnak Lahir pada usia kehamilan berapa minggu?Bagaimana kondisi anak saat lahirBerat badan bayi saat lahirApakah anak pernah atau saat dalam proses terapi? jika iya, deskripsikan bagaimana progresnyaApakah anak menggunakan HP/Tablet/Smart TV dirumah? Deskripsikan kapan saja dan durasi lama anak menonton, serta apa tayangan / games yang sering dikonsumsi anakDiet makananSubmit
